بدینوسیله اینجانب تعهد می نمایم کلیه اطلاعات مندرج در این فرم با دقت و صداقت کامل توسط اینجانب تکمیل گردیده و مسئولیت ناشی از هر گونه اظهار خلاف و کتمان حقایق بعهده اینجانب می باشد.